aronj歯科での正しい対応と抜歯リスク管理

aronj歯科での基礎知識とリスク管理の全貌

骨粗鬆症薬を飲んでいる患者に普通に抜歯すると、顎の骨が腐る可能性が1〜15%あります。 hosp.hyo-med.ac(https://www.hosp.hyo-med.ac.jp/disease_guide/detail/65)

ARonj歯科が知るべき定義と原因薬剤の全リスト

ARONJとは「Anti-resorptive agents-related Osteonecrosis of the Jaw（骨吸収抑制薬関連顎骨壊死）」の略称です。 2003年にビスホスホネート（BP）製剤使用患者で初めて顎骨壊死が報告されたことを起点に、2010年のデノスマブ関連壊死（DRONJ）の報告を経て、2016年に「ARONJ」という統一名称に整理されました。 ueno-dentalclinic(https://ueno-dentalclinic.com/blog/%E9%A1%8E%E3%81%AE%E9%AA%A8%E3%81%A8%E3%81%8A%E8%96%AC%E3%81%AE%E9%96%A2%E4%BF%82)

歯科医従事者として特に押さえておきたいのは、対象薬剤の広さです。

• 💊 ビスホスホネート製剤（BP製剤）：アレンドロン酸（フォサマック®）、リセドロン酸（アクトネル®）など経口薬から、ゾレドロン酸（ゾメタ®）などの静注薬まで幅広い
• 💉 デノスマブ（Dmab）：骨粗鬆症用のプラリア®から、骨転移用のランマーク®まで剤形・用量が異なる
• 🧬 血管新生抑制薬：ベバシズマブ（アバスチン®）、スニチニブ、ラパマイシン、ソラフェニブなど。2023年のポジションペーパー以降、これら薬剤も広義のMRONJの原因として注目されている

ueno-dentalclinic(https://ueno-dentalclinic.com/blog/%E9%A1%8E%E3%81%AE%E9%AA%A8%E3%81%A8%E3%81%8A%E8%96%AC%E3%81%AE%E9%96%A2%E4%BF%82)

つまり骨粗鬆症だけでなく、がん治療中の患者にも対象が広がっているということです。初診時の問診でこれらすべての服薬歴を確認することが原則です。

日本口腔外科学会「顎骨壊死検討委員会ポジションペーパー2023」（PDF）：最新の診断基準と対応指針が網羅されています

aronj歯科の診断基準と見逃せない「8週間ルール」

ARONJの確定診断には3つの条件を同時に満たす必要があります。 これが基本です。 kato.or(https://www.kato.or.jp/question/18324/)

1. 現在または過去にBP製剤もしくはデノスマブによる治療歴がある
2. 医療従事者が指摘してから8週間以上にわたり、口腔・顎・顔面領域で骨露出を認める、または口腔内外の瘻孔から触知できる骨を認める
3. 顎骨への放射線照射歴がなく、骨病変が顎骨へのがん転移でないことが確認できる

「8週間」という数字が重要です。 8週間未満の経過観察段階は「at-risk（リスク状態）」にとどまり、まだ確定診断とは言えません。逆に言えば、骨露出を認めた時点で経過観察のタイムリミットが始まるわけです。これは使えそうです。 heisei-ph(https://www.heisei-ph.com/pdf/DI/a-122.pdf)

ステージ分類（Stage 0〜3）も把握しておくと治療方針の判断がスムーズになります。

ステージ	所見	治療方針の目安
Stage 0	骨露出なし・非特異的症状のみ	保存的管理・経過観察
Stage 1	骨露出あり・感染症状なし	抗菌性含嗽・経過観察
Stage 2	骨露出＋感染・疼痛・発赤	内科的管理＋抗菌薬投与
Stage 3	骨折・口腔外瘻孔・病的骨折・下顎下縁への波及	外科的切除を推奨

Stage 2以上では外科的療法を推奨する傾向にあります。 Stage 3に進行した場合、下顎骨切除など大規模手術が必要になるケースもあります。早期介入が大前提です。 heisei-ph(https://www.heisei-ph.com/pdf/DI/a-122.pdf)

歯科塾「骨吸収抑制薬関連顎骨壊死に関するポジションペーパー解説」：ステージ分類と治療の流れをわかりやすくまとめた参考記事

aronj歯科での抜歯前に行うべき休薬の考え方

「抜歯前に必ずBP製剤を休薬すればARONJを予防できる」という認識は、実は2016年以降のポジションペーパーで否定されています。 休薬に関する考え方は大きく変わりました。 heisei-ph(https://www.heisei-ph.com/pdf/DI/a-122.pdf)

BP製剤の休薬が顎骨壊死リスクを確実に下げるというエビデンスは現時点では十分ではありません。特に静注BP製剤（ゾレドロン酸など）は骨への親和性が非常に高く、投与を止めても骨内に何年も残存します。休薬しても意味がないケースが多いということです。

ただし、経口BP製剤については3年未満の服用で全身リスク因子（ステロイド使用・喫煙など）がない場合、休薬不要と判断されることもあります。対応の判断基準は以下の通りです。

• ⚠️ 静注BP製剤・デノスマブ（骨転移目的）：原則として侵襲的処置は慎重に検討。処方医との事前連携が必須
• ✅ 経口BP製剤3年未満＋全身リスク因子なし：休薬不要で通常の歯科処置が可能な場合が多い
• 🔄 経口BP製剤3年以上または全身リスク因子あり：処方医と相談のうえ2か月程度の休薬を検討する場合がある

休薬よりも侵襲を最小限に抑える術式選択・口腔内環境整備のほうが重要です。 これが現在の主流の考え方です。 hosp.hyo-med.ac(https://www.hosp.hyo-med.ac.jp/disease_guide/detail/65)

平成調剤薬局「ポジションペーパー2016で骨吸収抑制薬休薬に一石」（PDF）：休薬に関する考え方の変遷と現在の対応指針を詳解

aronj歯科が実践すべき予防的口腔管理のポイント

ARONJは「適切な歯科管理によって減少できる」という点が重要です。 予防できる病態であることを認識しておきましょう。 cir.nii.ac(https://cir.nii.ac.jp/crid/1390001205301500160)

骨吸収抑制薬による治療が開始される前に歯科介入することが最も効果的です。理想的には薬剤投与開始の4〜8週間前に、口腔内のリスク因子を除去しておくことが推奨されています。具体的な予防管理の手順は次の通りです。

1. 🦷 服薬前の口腔衛生評価：う蝕・歯周病・不良補綴物・歯根残留などを精査し、投与前に必要な処置を完了させる
2. 🧼 継続的な口腔衛生指導：ブラッシング指導・洗口剤の使用（クロルヘキシジン含嗽など）で口腔内細菌叢のコントロールを維持する
3. 📋 医科歯科連携の記録整備：処方医への情報共有・診療情報提供書の活用で、侵襲的処置前の事前協議をルーティン化する

nakatsu-med(https://www.nakatsu-med.jp/relays/download/39/109/5/406/?file=%2Ffiles%2Flibs%2F406%2F202309041516193288.pdf)

4. 🚫 不要な侵襲的処置を避ける：義歯調整不良による粘膜潰瘍も骨への刺激になりうるため、定期的な義歯管理も重要

服薬中の患者に対しては、どんな小さな侵襲も顎骨壊死のトリガーになる可能性があります。 口腔内の細菌感染が引き金になることが多く、う蝕・歯周炎の管理が予防の核心です。予防に注力することが最善策です。 hosp.hyo-med.ac(https://www.hosp.hyo-med.ac.jp/disease_guide/detail/65)

aronj歯科の独自視点：医科歯科薬剤師連携の「見えない落とし穴」

骨粗鬆症の患者は日本全国で約1,300万人、そのうちBP製剤の処方を受けているのは推計で数百万人規模に達します。 歯科を受診する患者の中にも相当数が含まれているはずです。 ueno-dentalclinic(https://ueno-dentalclinic.com/blog/%E9%A1%8E%E3%81%AE%E9%AA%A8%E3%81%A8%E3%81%8A%E8%96%AC%E3%81%AE%E9%96%A2%E4%BF%82)

問題はここにあります。患者自身が「骨粗鬆症の薬」を「歯科には関係ない薬」だと思い込んでいるケースが非常に多い点です。初診時の問診票に「内服薬なし」と記載しながら、実はBP製剤を服用していたという事例は臨床上珍しくありません。

厳しいところですね。

さらに2023年のポジションペーパーでは、ステロイド・血管新生抑制薬・分子標的治療薬なども広義の薬剤性顎骨壊死（MRONJ）の原因として列挙されました。 これはつまり、がん化学療法中の患者が「私はビスホスホネートを使っていないから大丈夫」と思っていても、別の薬剤でARONJ相当の壊死リスクを持っている可能性があるということです。 ueno-dentalclinic(https://ueno-dentalclinic.com/blog/%E9%A1%8E%E3%81%AE%E9%AA%A8%E3%81%A8%E3%81%8A%E8%96%AC%E3%81%AE%E9%96%A2%E4%BF%82)

対策として、以下のアプローチが現場での実効性が高いです。

• 📄 問診票の設計見直し：「骨粗鬆症治療薬」「骨転移の治療薬」「注射での骨の薬」など、患者の言葉に合わせた複数の質問形式に変更する
• 📞 お薬手帳の持参を必須化：「お薬手帳」提示を全患者の標準ルールにすることで、患者の申告漏れをシステムで補完する
• 🏥 病院薬剤師との連携：がん専門病院・総合病院の薬剤師との情報共有ネットワークを構築することで、治療歴のある患者を早期に把握できる

医師・歯科医師・薬剤師が連携する「医歯薬連携」の体制がARONJ予防に極めて重要であることは2023年のポジションペーパーでも強調されています。 歯科側からも積極的に連携の仕組みを構築していくことが、患者への最大の貢献につながります。結論は連携の仕組みをつくることです。 ueno-dentalclinic(https://ueno-dentalclinic.com/blog/%E9%A1%8E%E3%81%AE%E9%AA%A8%E3%81%A8%E3%81%8A%E8%96%AC%E3%81%AE%E9%96%A2%E4%BF%82)

日本口腔病理学会「骨吸収抑制薬関連顎骨壊死（ARONJ）」基本画像アトラス：病理組織像・臨床写真とともに病態を確認できる学術的参考ページ

CiNii「補綴歯科治療でも見逃せない顎骨壊死」：補綴処置との関係から医科歯科連携の重要性を論じた学術論文

| 文字 | 適応疾患 |
| -- | ----------- |
| と | 突発性難聴 |
| も | 網膜動脈閉塞症 |
| が | ガス壊疽 |
| ゲ | 減圧症（潜水病） |
| イ | 一酸化炭素（CO）中毒 |

| 管理料の種類 | 算定できる術口衛 | 回数上限 |
| ------------------ | --------- | ----------- |
| 周Ⅰ・周Ⅱを算定した患者 | 術口衛１（92点） | 術前1回・術後1回 |
| 周Ⅲ・周Ⅳを算定した患者 | 術口衛１（92点） | 月2回 |
| 緩和ケアを実施する患者（周Ⅲ・周Ⅳ） | 術口衛１（92点） | 月4回（令和6年改定） |