専門的口腔ケア文書様式3の記載と算定の要点

専門的口腔ケアの文書様式3を正しく使いこなすための完全ガイド

文書様式3を「初回だけ渡せばいい」と思っていると、返戻が来たとき数万円単位の損失になります。

📋 この記事の3つのポイント

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文書様式3の正体と対象術式

歯科衛生実地指導料・訪問歯科衛生指導料の初回算定時に提供が義務づけられた情報提供文書。日本歯科医師会が定めた標準書式です。

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記載ミスが起こりやすい3つの落とし穴

氏名・指導時間・歯科衛生士署名の記載漏れは返戻の主因。混合歯列期検査との兼用時にも注意が必要です。

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口腔衛生管理加算との連携活用法

介護施設での口腔衛生管理加算（Ⅱ）算定時にも別紙様式3が関係します。保険と介護で「様式3」が別物である点を正確に理解することが重要です。

このページの目次

専門的口腔ケアの文書様式3を正しく使いこなすための完全ガイド

専門的口腔ケア・文書様式3とは何か：基本の位置づけを整理する

文書様式3は、公益社団法人日本歯科医師会が定めた「情報提供用文書」の一様式で、正式名称は「口腔衛生管理」です。歯科衛生実地指導料（以下、実地指導料）または訪問歯科衛生指導料を初回算定する際に、患者へ提供する文書として例示されています。つまり算定要件と文書提供が直結しているということですね。 fc1.gr(http://www.fc1.gr.jp/iwashidata/FOV1-0010C1C5/%E6%83%85%E5%A0%B1%E6%8F%90%E4%BE%9B%E7%94%A8%E6%96%87%E6%9B%B8%E3%81%AE%E8%A8%98%E8%BC%89%E4%BE%8B%E3%81%A8%E6%96%87%E6%9B%B8%E3%81%AE%E6%B4%BB%E7%94%A8%E6%96%B9%E6%B3%95.pdf)

平成30年度診療報酬改定において、歯科衛生実地指導の見直しに伴い、この文書様式3も内容が一部変更されました。改定前の様式をそのまま使い続けている医療機関では、記載項目が現行の算定要件を満たしていないケースがあるため、手元の様式の版をあらためて確認することが条件です。 fc1.gr(http://www.fc1.gr.jp/iwashidata/FOV1-0010C1C5/%E6%83%85%E5%A0%B1%E6%8F%90%E4%BE%9B%E7%94%A8%E6%96%87%E6%9B%B8%E3%81%AE%E8%A8%98%E8%BC%89%E4%BE%8B%E3%81%A8%E6%96%87%E6%9B%B8%E3%81%AE%E6%B4%BB%E7%94%A8%E6%96%B9%E6%B3%95.pdf)

また、「文書様式3」という名称は保険診療（医科歯科）と介護報酬の両領域に存在しますが、内容はまったく異なります。介護報酬の「別紙様式3」は口腔衛生管理加算に係る実施計画・記録様式であり、混同すると算定根拠書類として無効になるため要注意です。 roken.or(https://www.roken.or.jp/wp/wp-content/uploads/2021/05/acf7e0c80daf531099f54086ed75fe68.pdf)

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区分	正式名称	主な用途	根拠
保険診療（歯科）	文書様式3「口腔衛生管理」	歯科衛生実地指導料・訪問歯科衛生指導料の初回算定時に患者提供	日本歯科医師会発行の情報提供用文書
介護報酬	別紙様式3（口腔衛生管理加算様式）	口腔衛生管理加算（Ⅰ）（Ⅱ）の実施計画・記録	厚生労働省告示に基づく介護報酬関連通知

専門的口腔ケアの文書様式3の記載項目：何をどこに書くか

文書様式3に記載が必要な主な項目は、①歯と歯肉の状態（プラーク付着状況を含む歯式図）、②指導内容と指導時間（開始・終了）、③担当歯科衛生士の氏名、の3点です。これらは算定に直結する必須記載事項です。 fc1.gr(http://www.fc1.gr.jp/iwashidata/FOV1-0010C1C5/%E6%83%85%E5%A0%B1%E6%8F%90%E4%BE%9B%E7%94%A8%E6%96%87%E6%9B%B8%E3%81%AE%E8%A8%98%E8%BC%89%E4%BE%8B%E3%81%A8%E6%96%87%E6%9B%B8%E3%81%AE%E6%B4%BB%E7%94%A8%E6%96%B9%E6%B3%95.pdf)

なかでも指導時間の開始・終了の記録は見落とされやすい。「指導した」という事実だけでは不十分で、時間帯の記載が求められています。同様に、担当した歯科衛生士の氏名も必須です。 fc1.gr(http://www.fc1.gr.jp/iwashidata/FOV1-0010C1C5/%E6%83%85%E5%A0%B1%E6%8F%90%E4%BE%9B%E7%94%A8%E6%96%87%E6%9B%B8%E3%81%AE%E8%A8%98%E8%BC%89%E4%BE%8B%E3%81%A8%E6%96%87%E6%9B%B8%E3%81%AE%E6%B4%BB%E7%94%A8%E6%96%B9%E6%B3%95.pdf)

訪問歯科衛生指導の場合は、歯科医師の指示に基づいて実施することが前提となっており、様式内に「歯科医師の指示内容の要点」欄を設け、指示を受けた項目を前もって記載しておく必要があります。この記録は診療録への添付複写としても機能するため、業務効率化にも役立つということですね。 fc1.gr(http://www.fc1.gr.jp/iwashidata/FOV1-0010C1C5/%E6%83%85%E5%A0%B1%E6%8F%90%E4%BE%9B%E7%94%A8%E6%96%87%E6%9B%B8%E3%81%AE%E8%A8%98%E8%BC%89%E4%BE%8B%E3%81%A8%E6%96%87%E6%9B%B8%E3%81%AE%E6%B4%BB%E7%94%A8%E6%96%B9%E6%B3%95.pdf)

以下の項目が記載された状態で患者へ文書提供することが原則です。

📝 患者氏名・生年月日・記録年月日
🦷 歯と歯肉の状態（歯式図＋プラーク付着部位）
📋 指導内容（ブラッシング方法・舌清掃・義歯管理等から該当事項）
⏰ 指導時間（開始時刻と終了時刻の両方）
👩‍⚕️ 担当歯科衛生士の氏名（自署または記名押印）
🔖 歯科医師の指示内容の要点（訪問歯科衛生指導の場合は特に必須）

専門的口腔ケアと文書様式3の算定タイミング：「初回のみ」は誤解です

多くの歯科従事者が「文書様式3は初回だけ出す書類」と認識しています。これは間違いです。

実地指導料の算定ごとに患者の口腔状態や指導内容が変化した場合、その都度内容を更新した文書を提供することが医療管理の根拠となります。初回に提供した文書が「使い回し」の状態になっていると、個々の患者に応じた記載という要件を満たさないリスクがあります。 fc1.gr(http://www.fc1.gr.jp/iwashidata/FOV1-0010C1C5/%E6%83%85%E5%A0%B1%E6%8F%90%E4%BE%9B%E7%94%A8%E6%96%87%E6%9B%B8%E3%81%AE%E8%A8%98%E8%BC%89%E4%BE%8B%E3%81%A8%E6%96%87%E6%9B%B8%E3%81%AE%E6%B4%BB%E7%94%A8%E6%96%B9%E6%B3%95.pdf)

実際、日本歯科医師会の活用ガイドでは「画一的な文書ではなく個々の患者の疾病の状態や治療方針の変更などに応じた記載を心がけるようにお願いします」と明記されています。同一内容のコピー文書を毎回渡すだけでは、この要件を形式的にしか満たしていません。 fc1.gr(http://www.fc1.gr.jp/iwashidata/FOV1-0010C1C5/%E6%83%85%E5%A0%B1%E6%8F%90%E4%BE%9B%E7%94%A8%E6%96%87%E6%9B%B8%E3%81%AE%E8%A8%98%E8%BC%89%E4%BE%8B%E3%81%A8%E6%96%87%E6%9B%B8%E3%81%AE%E6%B4%BB%E7%94%A8%E6%96%B9%E6%B3%95.pdf)

また、訪問歯科衛生指導の場合は「初回及び再指導時」に別様式（文書様式5）の提供が別途必要になるため、文書様式3と文書様式5の両方が存在するケースでは提供タイミングを混同しないよう管理が必要です。これが条件です。 fc1.gr(http://www.fc1.gr.jp/iwashidata/FOV1-0010C1C5/%E6%83%85%E5%A0%B1%E6%8F%90%E4%BE%9B%E7%94%A8%E6%96%87%E6%9B%B8%E3%81%AE%E8%A8%98%E8%BC%89%E4%BE%8B%E3%81%A8%E6%96%87%E6%9B%B8%E3%81%AE%E6%B4%BB%E7%94%A8%E6%96%B9%E6%B3%95.pdf)

実際の運用でチェックしたいポイントをまとめます。

✅ 初回算定時：文書様式3を必ず提供・患者署名（または受領確認）を残す
✅ 継続算定時：口腔状態・指導内容に変更があれば内容を更新して提供
✅ 訪問歯科衛生指導：文書様式5との重複管理に注意
✅ 診療録への複写・添付を活用して業務記録を簡略化

専門的口腔ケア文書様式3と混合歯列期歯周病検査との兼用活用法

文書様式3には、見落とされがちな活用法が1つあります。混合歯列期歯周病検査用紙として兼用できるのです。 fc1.gr(http://www.fc1.gr.jp/iwashidata/FOV1-0010C1C5/%E6%83%85%E5%A0%B1%E6%8F%90%E4%BE%9B%E7%94%A8%E6%96%87%E6%9B%B8%E3%81%AE%E8%A8%98%E8%BC%89%E4%BE%8B%E3%81%A8%E6%96%87%E6%9B%B8%E3%81%AE%E6%B4%BB%E7%94%A8%E6%96%B9%E6%B3%95.pdf)

混合歯列期歯周病検査ではプラークチャートが必要ですが、文書様式3の歯式図にプラーク付着状況とプロービング時の出血の有無を記載することで、同一の用紙を検査用紙と指導記録の双方に活用できます。児童・生徒に2種類の書類を渡す手間が省けるため、窓口での説明もスムーズになります。これは使えそうです。 fc1.gr(http://www.fc1.gr.jp/iwashidata/FOV1-0010C1C5/%E6%83%85%E5%A0%B1%E6%8F%90%E4%BE%9B%E7%94%A8%E6%96%87%E6%9B%B8%E3%81%AE%E8%A8%98%E8%BC%89%E4%BE%8B%E3%81%A8%E6%96%87%E6%9B%B8%E3%81%AE%E6%B4%BB%E7%94%A8%E6%96%B9%E6%B3%95.pdf)

具体的には以下の手順で兼用できます。

1️⃣ 文書様式3の歯式図に、プラーク付着状況を記入（通常どおり）
2️⃣ 同じ歯式図にプロービング時の出血部位（BOP）を追記
3️⃣ 指導内容欄に、検査結果に基づくブラッシング指導等の内容を記載
4️⃣ 1枚の文書として患者（保護者）に提供し、診療録にも複写添付

この兼用方法は医療機関の事務負担を軽減するだけでなく、患者側にとっても「検査内容とその指導が一体的に伝わる」利点があります。混合歯列期の患者が多いクリニックでは、特に積極的に取り入れる価値があります。 fc1.gr(http://www.fc1.gr.jp/iwashidata/FOV1-0010C1C5/%E6%83%85%E5%A0%B1%E6%8F%90%E4%BE%9B%E7%94%A8%E6%96%87%E6%9B%B8%E3%81%AE%E8%A8%98%E8%BC%89%E4%BE%8B%E3%81%A8%E6%96%87%E6%9B%B8%E3%81%AE%E6%B4%BB%E7%94%A8%E6%96%B9%E6%B3%95.pdf)

参考：日本歯科医師会が発行する文書様式の活用ガイドには、兼用・組み合わせ活用の具体例が掲載されています。

日本歯科医師会「情報提供用文書の記載例と文書の活用方法」（PDF）

専門的口腔ケアと口腔衛生管理加算：介護施設での別紙様式3との違いを整理する

介護施設で口腔衛生管理加算を算定する際に登場する「別紙様式3」は、保険診療の「文書様式3」とは全くの別物です。これを混同した状態でケアを進めると、加算の根拠書類として通らないリスクがあります。

令和6年度介護報酬改定により、口腔衛生管理加算は（Ⅰ）90単位/月と（Ⅱ）110単位/月の2区分になりました。加算（Ⅱ）は、歯科衛生士が入所者の口腔衛生管理を行い、かつ介護職員への具体的な技術的助言・指導を行った場合に算定できます。 roken.or(https://www.roken.or.jp/wp/wp-content/uploads/2021/05/acf7e0c80daf531099f54086ed75fe68.pdf)

この介護報酬側の「別紙様式3」には、実施した口腔衛生管理の内容・介護職員への助言・指導の内容・その他必要事項の記録が求められます。保険診療の文書様式3（患者への情報提供用）とは目的が異なるため、記載内容も管理方法も別途設ける必要があります。 roken.or(https://www.roken.or.jp/wp/wp-content/uploads/2021/05/acf7e0c80daf531099f54086ed75fe68.pdf)

なお、訪問歯科衛生指導料を同月に3回以上算定した場合には、口腔衛生管理加算は算定できません。訪問診療と施設の口腔衛生管理が重なるケースでは、算定月のカウントを正確に管理することが条件です。 roken.or(https://www.roken.or.jp/wp/wp-content/uploads/2021/05/acf7e0c80daf531099f54086ed75fe68.pdf)

参考：介護報酬に関する別紙様式3の最新版（口腔衛生管理加算様式）は厚生労働省のWebサイトで確認できます。

厚生労働省「別紙様式3（歯科衛生士による居宅療養管理指導に係る実施記録）」（DOCX）

また、疑義解釈（令和6年7月）では周術期等口腔機能管理料と専門的口腔衛生処置の算定回数の組み合わせについても詳細な記載があります。

厚生労働省「疑義解釈資料の送付について（その10）令和6年度」（PDF）

専門的口腔ケア文書様式3の独自視点：業務記録との一元管理でクレームリスクを下げる

文書様式3は「患者に渡す書類」として認識されがちですが、実は歯科衛生士自身を守る記録でもあります。

歯科衛生士の業務記録は法令上の義務であり、その記録がないと「本当に指導したのか」という問題が生じた際に立証が困難になります。文書様式3を診療録に複写・添付する方法を活用すれば、診療録への記載と業務記録簿への記録を一元化でき、2重の記録負担を軽減できます。つまり業務記録と患者提供文書を兼ねさせることができるということですね。 jdha.or(https://www.jdha.or.jp/pdf/contents/info/20240515.pdf)

患者からの「そんなこと聞いていない」というクレームは、文書として残っていれば対応が格段に楽になります。特に訪問診療や在宅ケアの場面では、口頭指導のみに頼らず文書化の習慣を徹底することが、法的リスク回避の第一歩です。

また、令和6年度の診療報酬改定では回復期等口腔機能管理計画策定料（300点）が新設されるなど、口腔管理に関連する算定項目が年々増加しています。文書管理の体制を今のうちに整えておくことが、将来的な算定漏れ防止と監査対応に直結します。 pt-ot-st(https://www.pt-ot-st.net/contents4/medical-treatment-reiwa-6/department/3273)

具体的な対策として以下の3点の確認を推奨します。