出来高払いとは医療での仕組みと患者の費用負担

出来高払いとは医療での診療報酬の仕組みと費用

入院しても手術しても、病院で受けた治療の種類が多いほど請求額が増える「出来高払い」制度。実はリフォーム業界でも同じ仕組みが使われていますが、仕組みを知らないだけで数万円単位の差が生まれることがあります。

出来高払い（医療）3ポイント解説

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行為ごとに点数が決まる

検査・投薬・処置など、医療行為ひとつひとつに「診療報酬点数」が設定され、1点＝10円で合算して請求されます。

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DPC（包括払い）との違い

入院患者の多くはDPC方式（病名で定額）が適用されます。出来高払いが適用されるのは外来診療や一部の例外ケースです。

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患者の自己負担への影響

出来高払いでは検査や薬の量が増えるほど自己負担も上がります。高額療養費制度の上限額（月57,600円〜）との組み合わせが重要です。

このページの目次

出来高払いとは医療での診療報酬の仕組みと費用

出来高払いとは医療における診療報酬の基本的な仕組み

日本の医療では、患者に提供した医療行為ひとつひとつに「診療報酬点数」が設定されており、その合計を病院が請求する方式を「出来高払い（フィー・フォー・サービス）」と呼びます。1点＝10円として換算されるため、検査5点＋投薬20点＋処置30点であれば合計55点＝550円という具合に計算されます。

参考）https://kotobank.jp/word/%E5%87%BA%E6%9D%A5%E9%AB%98%E6%89%95%E3%81%84%E5%88%B6-853604

つまり、行った医療行為の量で医療費が変わるということです。

この仕組みは昭和17年（1942年）、国民皆保険が導入される以前から日本の診療報酬の基本として採用されてきた歴史ある制度です。患者側にとっては「必要な医療行為をしっかり受けられる」という安心感がある一方、医療機関側は「多くの行為を提供するほど収益が増える」という構造になっています。

参考）https://www.koueki.jp/dic/hieiri_648/

これは大きなメリットでもあります。

医療行為に対する点数（価格）は国が定めており、すべての行為について事前に公示されています。自由診療（美容外科・健康診断・交通事故など）は診療報酬の対象外となるため、この出来高払いルールは適用されません。

参考）http://www.igaku.co.jp/pdf/1901_wocnursing-2.pdf

項目	出来高払い	包括払い（DPC）
費用の決まり方	行為の量・種類で変動	病名・入院日数で定額
主な適用場面	外来診療・一部入院	一般病棟の入院
患者への影響	治療が多いほど費用増	治療量に関わらず一定
病院への影響	行為が多いほど収益増	治療を減らすほど収益増

出来高払いと包括払い（DPC）の違いをリフォーム視点で理解する

リフォームで「工事した分だけ請求される」のが出来高払いのイメージです。医療でも同様で、追加で血液検査をすれば追加で費用がかかり、投薬が増えればその分だけ点数が積み上がります。

参考）http://www.toma-med.or.jp/citizens/tomaihou/column_68/

対して包括払い（DPC方式）は「この病気なら入院1日あたり◯円」と定額が決まるイメージです。

DPCとは「Diagnosis Procedure Combination（診断群分類に基づく一日あたり包括支払い制度）」の略称で、2003年から日本の一般病棟入院に広く導入されています。薬・注射・検査は包括（定額）の中に含まれますが、手術などの技術料は従来通り出来高払いで別途加算されます。

参考）https://nmc.kpu-m.ac.jp/doc/kyousyokuinngenntei/busyosyoukai/iryousa-bisuka/files/1255059034974.pdf

なるほど、ハイブリッド型ということですね。

ただし例外があります。DPC対象病院であっても、次のケースでは出来高払いが適用されます：

参考）https://www.takatsuhosp.or.jp/dpc/dpc.php

🚗 交通事故・労働災害など自由診療の入院
🏷️ 病名が診断分類に該当しない場合
⚠️ 入院後24時間以内に亡くなった場合

この例外を知らずにいると、想定より高額な請求が来て驚くことがあります。入院前に「DPC対象病院かどうか」「どの方式で算定されるか」を確認しておくのが得策です。

出来高払い医療の患者自己負担と高額療養費制度の関係

出来高払いでは治療内容が増えるほど自己負担額も増えます。一般的な自己負担割合は3割（70歳未満）ですが、検査や処置が多い月は自己負担が数万円に達することも珍しくありません。

ただし、知っておくべき制度があります。

日本には「高額療養費制度」があり、1ヶ月の自己負担に上限が設定されています。たとえば、年収約370〜770万円の標準的な世帯では、1ヶ月の上限は約80,100円（収入によって異なる計算式）です。つまり、いくら出来高払いで医療費が積み上がっても、自己負担はこの上限を超えません。

参考）https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html

これは使えそうです。

さらに「限度額適用認定証」を事前に取得して窓口に提示すれば、月の上限額を超える支払いを窓口でしなくてすみます。2012年4月からは入院だけでなく外来診療にも適用可能になりました。出来高払いの医療機関（特に外来）を頻繁に利用する方には、この認定証の取得が強くおすすめされます。

参考）https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html

出来高払い医療が招く過剰診療リスクと日本の対策

出来高払いの構造的な問題として、「医療行為が多いほど病院の収益が増える」という点が指摘されています。これが過剰検査・過剰投薬につながりうるという懸念は、医療経済学の世界で長年議論されてきたテーマです。

参考）https://www.koueki.jp/dic/hieiri_648/

厳しいところですね。

実際、日本の医療費は年々増加しており、2025年度の国民医療費は45兆円超と推計されています。出来高払いによる「やればやるほど収入になる」仕組みが、医療費増加の一因とも見られています。このため日本では、入院医療についてはDPC方式（包括払い）を段階的に拡大し、出来高払い一辺倒から脱却する政策が進んでいます。

参考）https://www.jica.go.jp/oda/project/1600492/news/20180323.html

一方で出来高払いにはメリットもあります。「必要な医療を必要なだけ受けられる」「患者ごとに異なる症状や体質に対応できる」という点では、定額制よりも個別対応がしやすいのです。リフォーム工事でも「追加したい箇所が出てきたらその都度対応できる」出来高契約の柔軟性に似ています。

参考）https://www.koueki.jp/dic/hieiri_648/

診療報酬体系の詳細（Japan Health Policy NOW）：出来高払いとDPCの日本における割合や変遷が詳しく解説されています